Paziente fragile, un lavoro di squadra

Salute orale non significa solamente assenza di malattia cariosa o parodontale perché la sua presenza influisce su tutti gli aspetti della vita di una persona. La scarsa salute orale e la presenza di dolore ai denti condizionano pesantemente il benessere generale della persona e in particolare dell’anziano, poiché sono fattori che influiscono sulla capacità di alimentarsi, sul tipo di dieta, determinano cambiamenti del peso corporeo, influiscono sulla capacità di comunicazione, sull’idratazione, sul comportamento, sull’aspetto esteriore e sull’interazione sociale. Oltre alle ripercussioni psico-sociali, recenti ricerche hanno sottolineato come la malattia parodontale sia fortemente associata ad alcune malattie sistemiche, in particolare malattie cardiovascolari, diabete e patologie polmonari. Questo dimostra come errate abitudini di igiene orale possano influire non solo sulla vita quotidiana della persona, ma anche sulla totalità e integrità del suo benessere fisico generale.

Un aspetto molto interessante riguarda l’assistenza odontoiatrica per pazienti che vivono in condizioni di fragilità o residenzialità assistita. In questo articolo analizzeremo quanto sia importante il lavoro di équipe tra il terapista occupazionale e l’igienista dentale

Gli anziani che vivono in strutture sanitarie residenziali sono più a rischio, in quanto l’igiene orale, in tali ambienti di vita e di assistenza, non è considerata una priorità e una misura di prevenzione. Da uno studio finlandese1, risulta che i pazienti anziani istituzionalizzati hanno una salute orale indicativa di parametri o requisiti insoddisfacenti rispetto a quelli che vivono a domicilio. Questi pazienti, infatti, presentano una ridotta autonomia e necessitano di adeguati programmi di screening per prevenire infezioni orali e promuovere una corretta igiene orale. La cura della propria persona come l’attenzione verso l’igiene orale devono essere supportate soprattutto se l’anziano2 è affetto da disturbi neuro-degenerativi. Il mantenimento di una buona salute orale è un importante tassello per permettere all’anziano di godere di un benessere generale. La preservazione di una integrale salute sistemica pone le sue basi sull’adeguato equilibrio fisiologico di ogni componente dell’individuo, anche in distretti corporei morfologicamente distanti. La globale percezione delle cure ricevute e l’orientamento al loro mantenimento determina incrementi nella compliance globale del paziente ed effettivi benefici clinici riscontrabili obiettivamente. La presenza di un team multidisciplinare rappresenta un trend in costante enfasi e i suoi benefici nelle popolazioni ospedalizzate sono innegabili e determinanti anche in letteratura scientifica. La collaborazione tra due diverse figure professionali quali il terapista occupazionale e l’igienista dentale, le cui sinergie si direzionino a favore del paziente fragile, può certamente incrementare la qualità di cure in ambienti di degenza e ospedalizzazione protratta. Il lavoro qui descritto ha visto la presenza di più ruoli in un singolo working team clinico ed è nato per favorire una migliore educazione del paziente geriatrico istituzionalizzato all’importanza dell’igiene orale quotidiana.

Questo aspetto viene spesso trascurato in età avanzata, pertanto è di rilevanza strategica sensibilizzare gli operatori che giornalmente forniscono assistenza su questo tema in quanto sono spesso convinti che ciò non rappresenti più un aspetto di fonda-mentale interesse3. Il Pio Albergo Trivulzio, storico istituto geriatrico di Milano, da sempre attento alle diverse problematiche assistenziali, da tempo ha incoraggiato un’intensa azione di promozione della salute orale nei confronti degli ospiti degenti nelle sue RSA. Questo lavoro è stato reso possibile sia perché l’Istituto è sede di Tirocinio del Corso di Laurea d’Igiene Dentale dell’Università degli Studi Di Milano, sia per la presenza giornaliera di un Terapista Occupazionale dedicato alle RSA. Terapista e Igienista si sono affiancati in questo progetto per proporre un modello di intervento che ha compreso diverse modalità comunicative: discussione in gruppo, visione di materiale interattivo, presentazione dei principali presidi e loro utilizzo, dimostrazioni pratiche. Il concetto di “salute orale” è stato affrontato dall’igienista dentale attraverso spiegazioni semplici e dimostrazione dei presidi d’igiene orale, collegate all’attività quotidiana dell’igiene personale con il costante supporto dall’intervento del terapista occupazionale che ha tracciato training personalizzati valutando le risorse residue dell’anziano nell’ottica di mantenerne alta la partecipazione e la motivazione nella cura di sé. I soggetti coinvolti nel percorso educazionale sono pazienti con presenza di elementi dentari o protesi, malattia sistemica in atto inseriti in un percorso di terapia occupazionale con compliance positiva. Sono stati stabiliti come criteri di esclusione patologia psichiatrica non compensata, severo ipovisus e sindrome ipocinetica severa, grave deficit funzionale agli arti superiori, gengivite ulceronecrotica acuta (GANU). La proposta ha coinvolto in una dimensione di piccolo gruppo ospiti di diverse RSA del Pio Albergo Trivulzio, impegnandoli in quattro incontri, in cui terapista occupazionale e igienista dentale congiuntamente hanno abbinato le loro competenze. Il piccolo gruppo è stato un efficace dispositivo per facilitare il dialogo e l’interazione, permettendo di socializzare i problemi e stimolando un confronto produttivo. Le dimostrazioni teorico- pratiche delle manovre di igiene orale domiciliare hanno stimolato l’attenzione e la partecipazione grazie all’impiego di materiali diversi (fotografie, filmati, illustrazioni, etc.). Anche l’aspetto ludico degli incontri non è stato sottovalutato, consapevoli che l’argomento trattato per questa tipologia di persone non è affatto familiare. Gli argomenti degli incontri hanno riguardato: 1. presentazione del progetto Orientamento all’igiene orale (collocazione dell’attività nella giornata, narrazione delle loro abitudini personali, metodi di pulizia e utilizzo dei dispositivi inerenti), 1° visita e rilevamento indici OHAT e FROHI-L; 2. consegna di un beauty case personalizzato in base alle singole esigenze e condizioni orali (spazzolino manuale o sonico, campione di dentifricio, spazzolino per protesi, pastiglie detergenti, pasta adesiva, garze, ecc.) e relative istruzioni di igiene orale con l’ausilio di una bocca modello per facilitare la comprensione e permettere ai partecipanti di assimilare più facilmente le informazioni fornite; 3. rievocazione e orientamento all’igiene orale attraverso la proiezione di un filmato. Training sull’utilizzo dello spazzolino manuale e sonico con strategie facilitanti la gestualità al lavandino; 4. lettura e consegna di un semplice manuale appositamente realizzato sull’utilizzo dello spazzolino e della protesi. Ultima visita e rilevamento indici OHAT e FROHI-L. Compilazione del questionario di gradimento. Test e strumenti di valutazione Indice di Barthel per la valutazione dell’autonomia nelle attività di base (competenza dell’infermiere); • PSMS (Physical Self-Maintenance Scale) e Rivermead, (sezione cura di sé, competenza del Terapista Occupazionale); • OHAT modificato da Eller’s e DMFT. • FROHI-L (frail oral Hygiene Index-long term care) (Parisi-Tremolati) (indici salute del cavo orale, a cura degli igienisti dentali); • Scheda di valutazione del benessere e Questionario di gradimento (a cura del Terapista Occupazionale). I punteggi ottenuti in generale si correlano ai punteggi di MMSE e Barthel: pazienti che esprimono valori più alti, sono quelli che hanno aderito meglio al progetto proposto. Si evidenzia un miglioramento del livello di salute del cavo orale anche se di dimensioni molto ridotte (OHAT decremento medio 0,9; FROHI-L decremento medio 1,0). Le giornate più gradite sono state: quella dedicata al filmato e all’attività pratica (igiene al lavandino) e quella conclusiva dove ogni persona è stata interpellata sul gradimento. La funzionalità nei termini dell’autonomia personale, anche se non è stata incrementata con valori significativi, è globalmente migliorata mettendo in atto le strategie indicate dal terapista occupazionale (polsiere per contenere il tremore, correzioni posture, impugnature ergonomiche, confort ambientale) 4. Il setting di gruppo ha favorito l’approccio degli igienisti dentali: pazienti restii a farsi esaminare singolarmente sono stati più disponibili e collaboranti socializzando reticenze e paure. L’esperienza interprofessionale ha mostrato come l’integrazione quotidiana di diverse competenze verso la globalità dell’anziano, preso nella sua unicità psicofisica, affettiva e relazionale, evitando l’eccessiva variabilità delle modalità di approccio e la frammentazione degli interventi, ha aperto la strada ad un maggior coinvolgimento del paziente, la cui partecipazione al processo di cura è fortemente condizionata sia dalla motivazione, sia dai suoi livelli di cognitività, sia dalla gravità della compromissione clinico funzionale. Gli operatori assistenziali coinvolti nel progetto sono stati maggiormente sensibilizzati alla cura dell’igiene orale acquisendo una maggior consapevolezza che le operazioni igieniche prese in considerazione recano al paziente un miglioramento delle attività orali (deglutizione, fonazione, respirazione).

1 Inglehart MR, Bagramian RA. Oral Health-Related
2 Landes AM, Sperry SD, Strauss ME, Geldmacher
DS. Apathy in Alzheimer’s disease, J Am Geriatr Soc 2001;
49(12):1700-7. DOI:10.1046/j.1532-5415.2001.49282.x4
3 Gerritsen DL, Jongenelis K, Steverink N, Ooms ME,
Ribbe MW. Down and drowsy? Do apathetic nursing home
residents experience low quality of life? Aging Ment Health
2005;9(2):135
4 Bellomo F., de Preux F. et. al (2005). The advantages
of occupational therapy in oral hygiene measures for institutionalized
elderly adults. Gerodontology, 22 (1), 24-31